Здоровье населения и состояние системы здравоохранения
ВИНИТИ
Серия: "ЭКОНОМИЧЕСКИЙ И НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ"
Ежемесячный информационный бюллетень
10/200
Здоровье населения и состояние системы здравоохранения
В издании ООН "Нищета переходного периода?" предлагаются обзор кризиса смертности и здравоохранения в ЦВЕ и БСС; анализ работы по ада-птации систем "социализированной медицины" к потребностям переходной экономики; краткое изложение подходов к реформе здравоохранения Кир-гизии и Российской Федерации, а также путей решения вышеупомянутой задачи; и, наконец, рассмотрение программных вопросов, которые должны быть решены в контексте деятельности по сокращению нищеты, улучшению состояния здоровья населения и реформирования систем здравоохранения.
Реформы систем здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) и бывшего Советского Союза (БСС) ставят перед проводя-щими ее руководителями уникальную по своей сложности задачу. С одной стороны, они вынуждены брать на вооружение западные модели финансиро-вания и организации здравоохранения; с другой стороны, они сталкиваются с беспрецедентными в новейшей истории Европы уровнем "мирной" смерт-ности и кризисом здравоохранения. Особая сложность заключается в том, что отсутствует прямая связь между процессом реформы здравоохранения и учетом состояния здоровья населения. Рассмотрение вопроса о том, каким образом страны с переходной экономикой стремились с начала 90-х годов решать задачи перестройки своих систем здравоохранения по западноевро-пейскому образцу и срочной разработке адекватных стратегий улучшения состояния здоровья населения, подводит к важным программным выводам.
Размах кризиса здравоохранения и критическое состояние смертности.
Тенденции в допереходный период. Тогда как в последние сорок лет про-должительность жизни от рождения (ПЖР) увеличилась в Западной Евро-пе и других странах ОЭСР, в течение тридцатилетнего периода с 60-х по 90-е годы она снижалась в большинстве стран ЦВЕ и БСС. Такое явле-ние объяснялось, главным образом, ростом коэффициентов смертности сре-ди взрослых средних возрастных групп, в особенности мужчин. Например, в период 1965-1985 гг. коэффициент смертности мужчин в возрасте 45-49 лет вырос на 44% в Чехословакии, 56% в Польше, 67% в Болгарии, 42% в БСС и резко подскочил до 118% в Венгрии. Хотя эти тенденции не подда-ются простому объяснению, подобный рост в значительной мере объясня-ется распространением сердечно-сосудистых заболеваний. Общее снижение ПЖР было усугублено тем обстоятельством, что женские коэффициенты за этот период не увеличивались. Хотя некоторое улучшение положения бы-ло отмечено в период 1978-1986 гг., с тех пор практически не наблюдались никакие позитивные тенденции.
В исследованиях по сравнению коэффициентов смертности в БСС со средними показателями по Соединенным Штатам, Западной Германии, Франции, Великобритании и Японии на основе данных 1987 г. было устано-влено, что в БСС скорректированный по возрасту коэффициент смертности трудоспособного населения был в 1,6 раз выше. Далее, при сопоставлении выяснилось, что в 1987-1988 гг. коэффициенты смертности от инфекцион-ных болезней были значительно выше в БСС по сравнению с Соединенными Штатами, за исключением показателей по гонорее и сифилису.
В 1989 г. разрыв в продолжительности жизни от рождения между все-ми странами ЦВЕ/БСС и странами Восточной Европы составил 6 лет. Что касается детской смертности, то разрыв между странами БСС/ЦВЕ и За-падной Европы, выраженный в количестве смертей на 1000 живорождений, составил 10,3. При сравнении со странами южной Европы разница составила 1,2.
Неодинаковое состояние здоровья населения в странах ЦВЕ/БСС и За-падной Европы было отмечено при сравнении не только наиболее общих показателей состояния здоровья - ПЖР и детской смертности, но и других стандартных индикаторов. По уровню жизни и состоянию здоровья населе-ния страны ЦВЕ/БСС были ближе к странам южной Европы.
Тенденции в переходный период (1989-1995 гг.). Глубочайшие экономи-ческие и социальные изменения, связанные с переходным периодом, практи-чески во всех странах сказались негативным образом на чистом коэффици-енте смертности. Согласно исследованиям, наиболее резкий рост смертности был отмечен в группе мужчин среднего возраста. Факт необычный, посколь-ку именно эта группа является, как правило, одним из наиболее здоровых слоев населения. Данная тенденция, однако, проявляется в таких условиях, когда многие женщины и дети в ЦВЕ и БСС также оказались в серьезной опасности.
В период 1989-1994 гг. по целому ряду показателей общий разрыв в со-стоянии здоровья населения между странами ЦВЕ/БСС и странами Запад-ной Европы увеличился. Еще более значительные несоответствия в пока-зателях смертности и состояния здоровья были отмечены в самом регионе ЦВЕ и БСС. Эти данные однозначно свидетельствуют о том, что состояние здоровья населения гораздо больше ухудшилось в странах Балтии, в Рос-сии, на Украине и в Белоруссии по сравнению со всеми другими странами региона.
Разрыв между странами ЦВЕ/БСС и странами Западной Европы по ПЖР вырос на 3% по мужскому населению и на 1,9% по всем группам населения. Еще более существенные различия по показателям ПЖР были отмечены между странами ЦВЕ и БСС. В период 1989-1995 гг. ПЖР в Центральной и Восточной Европе реально возросла. Вместе с тем, в этот же период ПЖР снизилась в России, на Украине и в Белоруссии, странах Балтии, Центральной Азии и Закавказья. Наиболее резкое снижение ПЖР было отмечено среди мужского населения. Наибольшее падение ПЖР про-изошло в Российской Федерации: в 1989-1994 гг. с 64,2 до 57,6 лет, т. е. на 11%.
Увеличение расходов на здравоохранение не всегда приводит к более вы-сокому уровню ПЖР. Разные страны могут демонстрировать "здоровье без богатства" или, наоборот, "богатство без здоровья". На ПЖР и другие по-казатели состояния здоровья населения не меньшее по сравнению с общим объемом расходов на здравоохранение воздействие оказывают распределение доходов, социальная иерархия, экономические тяготы и целый ряд социаль-ных факторов.
Детская смертность на первом году жизни характеризуется некоторыми позитивными тенденциями. В ЦВЕ/БСС коэффициенты детской смертности на первом году жизни снизились на 1,4%. Хотя такое снижение невелико по сравнению с падением этого показателя в 1989-1994 гг. на 28% в Западной и Южной Европе, оно тем не менее существенно в свете общего ухудшения ситуации в БСС.
Несмотря на то что детская смертность на первом году жизни снизилась в Центральной Европе, Восточной Европе, Закавказье и Центральной Азии, ее показатели выросли в России, на Украине, в Белоруссии и государствах Балтии.
В отличие от детской смертности на первом году жизни, коэффициен-ты материнской смертности снизились значительно в Восточной Европе и государствах Балтии и незначительно в Центральной Азии. Они возросли в Центральной Европе (на 19%) и в Закавказье. При этом, однако, следу-ет также отметить, что коэффициенты рождаемости снизились более резко в Восточной Европе и государствах Балтии по сравнению с Центральной Европой и Закавказьем.
Разрыв в показателях детской смертности между ЦВЕ/БСС и Западной Европой вырос на 21% в период 1989-1994 гг. Смертность детей в возрасте до пяти лет больше всего возросла в государствах Балтии, России, на Украине и в Белоруссии, и снизилась в Центральной и Восточной Европе, Закавказье и Центральной Азии.
Различие в показателях смертности по причине убийств и умышленных увечий между ЦВЕ/БСС и Западной Европой увеличилось на 189%.
Естественно, наиболее значительный рост был отмечен в районах, по-страдавших от ведения военных действий, например в Закавказье (на 1116%). Однако поступают сообщения о значительном росте этого пока-зателя и в других районах, например в государствах Балтии, России, на Украине и в Белоруссии.
Различие в коэффициентах смертности по причине самоубийств и члено-вредительства между ЦВЕ/БСС и Западной Европой увеличилось на 32%.
Наибольший рост этого показателя был отмечен в странах с наибольшим начальным значением коэффициента (по состоянию на 1989 г.). Среди этих стран - государства Балтии, Россия, Украина и Белоруссия. В странах с наименьшим начальным значением этого коэффициента было отмечено общее снижение, например в Закавказье - на 51%.
Различия в показателях смертности от инфекционных и паразитарных болезней между ЦВЕ/БСС и Западной Европой увеличилось на 6,9%, а забо-леваемость туберкулезом выросла на 4,2%. В период 1989-1993 гг. наиболь-шее процентное увеличение стандартизованных коэффициентов смертности от инфекционных и паразитарных болезней было отмечено в Центральной Азии (52%). Самый высокий показатель был отмечен в Туркменистане, где коэффициент смертности вырос в два раза. Число умерших от инфекци-онных паразитарных болезней увеличилось также в России, на Украине, в Белоруссии и государствах Балтии. Вместе с тем, в этот же период отно-сительно неплохие показатели были отмечены в Центральной и Восточной Европе. В период 1991-1994 гг. заболеваемость туберкулезом в Грузии выро-сла в 10 раз, что снискало ей сомнительную славу страны с самым высоким уровнем заболеваемости туберкулезом в Европе. Резкий рост заболеваемости туберкулезом в период 1989-1995 гг. был также зарегистрирован в Россий-ской Федерации и государствах Балтии - Литве, Латвии и Эстонии.
Хотя данные ПЖР и позволяют составить рейтинг стран ЦВЕ/БСС по сокращению продолжительности жизни в период 1989-1995 гг., они не дают возможности увидеть, какие именно возрастные группы пострадали от этой тенденции в наибольшей мере. Поскольку в данные ПЖР включаются коэф-фициенты смертности для целого ряда возрастных групп, включая детскую смертность и коэффициенты смертности для старших возрастных групп, для более четкого уяснения тенденций смертности полезно изучить дина-мику продолжительности жизни для одной конкретной возрастной группы. Такой подход позволяет увидеть, в каких странах и регионах существует наиболее острый кризис в области детской смертности, а в каких - в обла-сти смертности возрастных групп населения старше одного года.
Страны, где одновременно повысилась продолжительность жизни и по-низилась детская смертность, находятся главным образом в Центральной Европе (например, Чешская Республика, Словакия, Польша и Словения). В дальнейшем авторы публикации называют их "передовиками". В некоторых странах продолжительность жизни уменьшилась, детская смертность уве-личилась - в России, на Украине и в Белоруссии, государствах Балтии,
Болгарии и Молдавии. Эту категорию стран авторы называют "отстающими"
"Отстающие" страны (за исключением Эстонии) находятся в числе пер-вых 12 стран, где показатели ПЖР снизились на начальном этапе переход-ного периода. Неудивительно, что в большинстве "отстающих" стран (по которым были представлены данные) было отмечено большее общее ухуд-шение показателей состояния здоровья по сравнению со странами- "передови-ками . То же справедливо и в отношении распространенности туберкулеза.
При сопоставлении данных по состоянию здоровья населения использу-ются усредненные показатели. Наиболее же серьезно ухудшилось состояние здоровья беднейших слоев населения в БСС.
Перспективы на будущее. В 1995 г. впервые с начала переходного пери-ода продолжительность жизни от рождения незначительно возросла в го-сударствах Балтии и Российской Федерации. Вместе с тем, в "Докладе о состоянии здоровья в мире в 1997 г." с тревогой отмечается, что "состояние здоровья населения (в БСС) существенно ухудшилось в плане неинфекцион-ных болезней".
Одновременно рост заболеваемости инфекционными болезнями - диф-терией, гепатитом В, холерой, брюшным тифом, сифилисом, гонореей, маля-рией (в Азербайджане и Таджикистане) и туберкулезом - при отсутствии мер противодействия приведет к дальнейшему обострению кризиса состоя-ния здоровья населения. По данным ВОЗ, в 1990 г. во время эпидемии диф-терии, которая началась в Российской Федерации, а затем распространилась на все 15 стран БСС, заболело более 50 тыс. человек. Хотя в 1996-1998 гг. число новых случаев заболеваний дифтерией уменьшилось, вспышка этой болезни стала новой угрозой здоровью населения. Так, например, в Таджи-кистане ВОЗ сообщила о 100 тыс. случаев заболеваний дифтерией, включая много случаев летальной токсической формы заболевания.
В большинстве стран БСС и некоторых странах ЦВЕ в период с 1995 г. резко возросли коэффициенты заболеваемости и смертности от туберкулеза. Также быстрыми темпами растет распространенность сифилиса, особенно в БСС, а также в ЦВЕ. В 1995-1998 гг. в Литве распространенность этого заболевания увеличилась в три раза. В Белоруссии, Российской Федерации и на Украине резко выросла инфицированность ВИЧ. В Одессе число заре-гистрированных пациентов, инфицированных ВИЧ, выросло со 119 в 1994 г. до 4325 по состоянию на конец 1996 г.
Причины кризиса состояния здоровья и смертности. Кризисы состояния здоровья и смертности, имеющие масштабы, схожие с масштабами кризиса, с которым в настоящее время сталкиваются страны переходного периода, происходили в истории обычно лишь во времена голода или войны. Так, например, во время правления Сталина в период насильственной коллек-тивизации в 1930-1933 гг. чистые коэффициенты смертности выросли на 50% в России, 360% на Украине и 15% в Белоруссии. Сходным образом, после отмены рабства в Соединенных Штатах показатели ПЖР бывших невольников резко снизились в период между последним десятилетием раб-ства (1850-1860 и 1880 гг.). Во времена Великой депрессии в Соединенных Штатах (при общем снижении ВВП на 30%) резко упал чистый коэффици-ент смертности. Одно из объяснений этого аномального явления сводится к тому, что применение антибиотиков и запрет на продажу спиртных на-питков привели к уменьшению распространенности "болезней нищеты" и сокращению смертности по причине алкоголизма, что противостояло росту "смертности, связанной со стрессом".
Однако в ЦВЕ/БСС ни до 1989 г., ни в последующий период не было научных достижений, подобных разработке антибиотиков, и не существо-вало запрета на продажу алкогольных напитков. Наоборот, в результате роста реальных цен был затруднен доступ населения к медикаментам. В некоторых странах ЦВЕ/БСС алкоголизм остается серьезной проблемой.
В ряде исследований были предприняты попытки установить возможные причины кризиса состояния здоровья и смертности в ЦВЕ/БСС в допереходный и переходный периоды. Согласно одной гипотезе, ухудшение состо-яния здоровья населения объясняется экологической деградацией. В других же исследованиях, основанных на анализе данных, полученных из России, основной причиной называют негативные последствия злоупотребления ал-коголем. Согласно третьей гипотезе, в основе которой также лежат данные из России, в кризисе виновата "неолиберальная экономическая политика".
ЮНИСЕФ четко обобщил имевшуюся информацию и указал на "непо-средственные причины и факторы риска" заболеваемости и смертности: алкоголизм, курение, загрязнение окружающей среды, нездоровая диета и образ жизни, неадекватная система здравоохранения. В докладе также под-черкивается важное значение "глубокого кризиса психосоциальной адапта-ции" , факт существования которого недавно был доказан на основе регрес-сивного анализа данных по 13 странам и 89 областям, входящим в их состав. Такая позиция совпадает с объяснением роста смертности среди мужчин в ЦВЕ растущим "несоответствием между жизненными планами и средства-ми их осуществления". Другие же исследователи указывают на то, что в случае Российской Федерации, где проводились более обобщенные исследо-вания разрыва ПЖР между Востоком и Западом, не следует сбрасывать со счетов относительную эффективность предоставлявшейся медицинской помощи.
Согласно гипотезе психосоциальной адаптации, "глубинными основани-ями" различных непосредственных причин и факторов риска является пси-хосоциальный стресс, связанный с глубоким кризисом в экономике, распа-дом семейных структур и "миграцией ради спасения жизни". Эти изменения имеют множество форм, начиная с роста нищеты, неравенства при распре-делении доходов и безработицы и кончая чувством стыда, безысходностью и отсутствием ориентиров, которые порождаются вышеупомянутыми явле-ниями.
Пути выхода из кризиса. Согласно гипотезе психосоциальной адаптации, политика улучшения состояния здоровья населения должна быть прежде все-го нацелена на укрепление экономики - т. е. на обеспечение роста реальных доходов, сглаживание широкомасштабных и быстрых перепадов в спросе и предложении на рынках труда и смягчение неравенства в доходах. Действи-тельно, такая позиция совпадает с имеющими широкую поддержку теори-ями, объясняющими причины резкого улучшения состояния здоровья насе-ления на Западе начиная с XVIII в.: рост уровня жизни, улучшения в здра-воохранении, образовании и питании. Однако применительно к разработке конкретной реформы сектора здравоохранения вышеприведенное положение имеет ограниченную ценность. Для разработки стратегий улучшения здоро-вья населения, учитывающих специфические особенности каждой из стран, крайне необходим тщательный анализ причин, приведших к отмеченному росту смертности и ухудшению состояния здоровья населения.
В контексте переходной экономики использование гипотезы психосоци-альной адаптации ставит организаторов здравоохранения в непростое поло-жение. Они должны поддерживать политику, направленную на укрепление экономической деятельности, одновременно с этим запрашивая дополнитель-ные финансовые средства, необходимые для разработки и реализации стра-тегий охраны здоровья, направленных на повышение уровня эффективности распределения ресурсов и улучшение состояния здоровья населения.
Направление реформы системы здравоохранения и работа по ее адапта-ции
При анализе процесса реформирования систем здравоохранения в Европе рассматриваются четыре "комплексных темы".
1) изменение роли государства и рынка в здравоохранении;
2) децентрализация низовых звеньев государственного сектора или пере-дача их частному сектору;
3) предоставление более широкого выбора и новых прав пациентам;
4) развитие роли общественного здравоохранения.
При реформировании системы здравоохранения в странах ЦВЕ/БСС две первых темы играли и продолжают играть важную роль. Некоторое внима-ние привлекла к себе и третья тема. Последней же темой очень часто просто пренебрегали.
Для лучшего понимания важности этих проблем в контексте ЦВЕ/БСС полезно рассмотреть основные характерные черты и проблемы финансиро-вания организаций системы здравоохранения в регионе. Осмысление этих вопросов позволит рассмотреть направление реформы системы здравоохра-нения и проблемы, возникшие в переходный период, в особенности в отноше-нии их воздействия на бедные слои населения. Далее авторами описываются конкретные ситуации с освещением ряда унаследованных проблем и попыток их глобального решения, приводятся некоторые примеры заметных успехов и сохраняющихся трудностей в аспекте одновременного реформирования си-стем здравоохранения и улучшения состояния здоровья населения.
Унаследованные системы финансирования и организации здравоохране-ния. Системы здравоохранения в странах ЦВЕ/БСС развивались по образцу советской социализированной медицины, которая также известна под назва-нием "модель Семашко", т. е. централизованной, национальной и региональ-ной системы, при которой все медсанработники были государственными служащими, работавшими в организациях, финансируемых государством. Государство несло ответственность за финансирование, а также за предо-ставление медицинских услуг. Таким образом, расходы на здравоохранение финансировались за счет общих бюджетных поступлений, распределявших-ся посредством бюджетного процесса различным уровням иерархической си-стемы через центральную администрацию. Выделявшиеся бюджетные сред-ства никак не соотносились с объемом предоставлявшихся услуг. Пациенты попадали в систему через своих врачей, поликлиники или медпункты, за которыми они были закреплены. В принципе услуги предоставлялись па-циентам бесплатно, однако существовала негласная практика "подарков", в особенности при необходимости получения специализированных медицин-ских услуг. Таким образом, имели место элементы прямого финансирования за счет средств пациента.
Создание системы советской социализированной медицины изначально рассматривалось как мера, необходимая для ликвидации эпидемий инфекци-онных болезней, опустошавших страну во время большевистской революции. Одним из наиболее заметных достижений социалистических стран бывше-го Советского Союза и Восточной Европы было обеспечение широчайшего охвата (в условиях отсутствия значительных финансовых препятствий) мно-гомиллионного населения услугами здравоохранения. Ни один другой регион мира - ни в Европе, ни в Азии, никогда не стремился к достижению столь высоких целей и не вкладывал столь огромных средств в развитие физиче-ской инфраструктуры и подготовку квалифицированных кадров.
Хотя в странах ЦВЕ/СССР было больше медработников и койко-мест в больницах, пациенты дольше находились в стационарах, следовательно, на душу населения приходилось больше койко-дней, чем в странах Западной и Южной Европы. Расходы на здравоохранение в этих странах (выражен-ные в виде процентного показателя ВВП) были значительно ниже (4,2%), за исключением Центральной Европы (6%), которая находилась примерно на одном уровне с Южной Европой (5,6%) и лишь немного отставала от уровня Западной Европы (7%).
Парадоксально, что в странах, где пропагандировался коллективизм, в системе здравоохранения основной упор был сделан на предоставлении меди-цинских услуг каждому отдельному пациенту, причем непропорционально большая доля ресурсов выделялась больницам. Хотя в прошлом деятель-ность системы общественного здравоохранения способствовала успешной ликвидации инфекционных болезней, в 1960-1980 гг. по сравнению с США и Западной Европой значительно меньше внимания уделялось росту неин-фекционных болезней и их связям с нездоровым образом жизни и загрязне-нием окружающей среды. Например, в отношении проблемы табакокурения отсутствовали основополагающие санитарные исследования, спорадические инициативы были малоэффективны, отсутствовала комплексная политика ведения санитарно-просветительской работы. Так как услуги здравоохра-нения не только облегчают страдания, но и улучшают состояние здоровья, нельзя было ожидать, что снижающаяся доля расходов на здравоохранение в СССР в 1960-1980 гг. и неизменно низкая их доля в ВВП в 90-е годы будут способствовать улучшению состояния здоровья населения данного региона.
В дополнение к проблеме сравнительно низкого уровня расходов на здра-воохранение в ЦВЕ и БСС, согласно широко распространенному мнению, системы здравоохранения всего этого региона крайне неэффективно осваи-вали имевшиеся у них ресурсы. В условиях ограниченности финансовых воз-можностей система располагала чрезмерным числом медработников и кой-ко-мест. Плохо была налажена функциональная взаимосвязь между амбула-торным и стационарным лечением, между медпомощью на производстве, по месту жительства и крайне пестрой и неоднородной системой ведомственных медицинских служб. По общему мнению, медицинские услуги были низкого качества. В основу планирования были положены произвольные статисти-ческие нормы, в системе существовали хронический дефицит, чрезмерная .специализация персонала, применялись извращенные принципы поощрения медработников и больничных учреждений.
Направление реформы системы здравоохранения. Неспособность госу-дарства обеспечивать поддержку существующей инфраструктуры стала важнейшим фактором, оказывающим воздействие на реформу системы здра-воохранения в ЦВЕ/БСС. Помимо этого, реформа системы здравоохранения является частью более широкой деятельности по адаптации сектора здра-воохранения к меняющейся роли государства в нарождающейся рыночной экономике. В отличие от Западной Европы, основная проблема, которую необходимо было решить в процессе изменения роли государства в деятель-ности сектора здравоохранения, заключалась в финансировании здравоохра-нения не за счет общих налоговых поступлений, а за счет подоходных на-логов, взимаемых частными, некоммерческими или полугосударственными организациями, в принципе независимыми от государственной бюджетной администрации.
Помимо этих важных особенностей, характерных для ЦВЕ/БСС, суще-ствуют и некоторые аспекты изменения роли государства и рынка, ана-логичные соответствующим аспектам реформы системы здравоохранения в Западной Европе. Например, наблюдается рост интереса к отделению финансирования от непосредственного предоставления медицинских услуг (известному также как "отделение покупателя от продавца"), с целью по-вышения эффективности посредством установления конкуренции между ме-дицинскими учреждениями или механизмов финансового стимулирования со стороны фондов страхования здоровья.
Этот процесс имеет разные формы - "управляемой конкуренции" или "внутренних рынков", как в Великобритании, или "публичной конкурен-ции" и планируемых рынков, как в странах Северной Европы. В странах Западной Европы в целом сложилась система комбинирования услуг го-сударственных и частных медучреждений. Однако в этом смысле органы государственного управления в странах ЦВЕ/БСС располагают меньши-ми возможностями регулирования за счет изменения форм взаимодействия государственного и частного секторов.
Еще один важный вопрос заключался в обеспечении легализации част-ной медицинской практики и (в некоторых странах) приватизации государ-ственных медучреждений. Такая тенденция отражает снижение авторитета государства и повышение престижа медицинской профессии, которая при-обретает форму укрепления "медицинских ассоциаций", членами которых являются врачи и другие медработники (как, например, в Румынии), и способствуют возникновению групп населения, выступающих в поддерж-ку частной платной практики при определенном возмещении затрат за счет национальной системы страхования здоровья.
Децентрализация финансирования в ЦВЕ/БСС призвана уменьшить да-вление на национальный бюджет, возникающее в результате финансовых трудностей, связанных с экономическим спадом. Децентрализация финан-сово-административных функций позволяет обеспечить более тесную инте-грацию между стационарным и амбулаторным обслуживанием, услугами здравоохранения и социальными услугами, профилактической работой и са-нитарным просвещением.
В Российской Федерации переход к территориальным Фондам обязатель-ного медицинского страхования в 1993 г. стал важным шагом по наделению регионов большими полномочиями в сфере управления системой здравоохра-нения. В результате открылись более широкие возможности в отношении прав собственности на медучреждения на местном уровне. В Польше, не-смотря на медленный ход процесса передачи функций управления здраво-охранением на уровень воеводств, на местном уровне удалось разработать некоторые экспериментальные программы комплексного медобслуживания с особым упором на санпросвещение и профилактическую работу.
Еще один вопрос, связанный с реформами в Западной Европе, заключа-ется в стремлении к предоставлению потребителям более широкого выбора и наделение их новыми правами. Сорок девять государств - членов евро-пейского региона ВОЗ высказали единодушное мнение по этому вопросу в Люблянской хартии по реформированию здравоохранения 1996 г.: "Реформы системы здравоохранения должны отвечать потребностям граждан, прини-мая при этом во внимание их надежды, возлагаемые на здравоохранение. В процессе реформ необходимо обеспечить решающее воздействие мнений и выбора граждан на то, как планируется и предоставляется медицинское обслуживание. Граждане также должны взять на себя долю ответственно-сти за собственное здоровье". Этому есть уже несколько примеров в странах ЦВЕ/БСС. Например, в Чешской Республике население получило большую свободу выбора врачей-терапевтов и/или медработников. Закон о системе здравоохранения, недавно принятый в Румынии, позволяет пациентам са-мостоятельно выбирать основного врача-терапевта. В настоящее время идет ряд экспериментов в Российской Федерации, Казахстане и Киргизии - по сравнению с прошлым у пациентов имеется более широкая возможность вы-бора врачей.
Выше были приведены общие аспекты реформы системы здравоохране-ния. Вместе с тем конкретная разработка и осуществление реформ в раз-ных странах ЦВЕ/БСС идет по-разному. В некоторых странах программы реформ разрабатывались, в основном, учреждениями по оказанию помощи или финансировались за счет временных средств. Это не могло привести к каким-либо существенным изменениям в финансировании организаций здравоохранения. В других странах в процессе реформ были созданы но-вые учреждения, осуществлявшие программы страхования здоровья в це-лях содействия управлению предоставлением медицинских услуг. Тем не менее, в исследовании, проведенном в отдельных странах региона, делается вывод о том, что "переход к рыночной экономике привел к значительному сокращению реальных ресурсов, выделяемых на сектор здравоохранения... Однако лишь небольшое число стран смогло с успехом сократить свои секто-ры здравоохранения или перераспределить расходы, сообразуясь со сниже-нием объема выделяемых ресурсов". Последние данные по значительному числу стран ЦВЕ/БСС подтверждают такое сокращение реальных ресур-сов, выделяемых сектору здравоохранения. Несмотря на то что расходы на здравоохранение, выраженные в виде процента от ВВП, выросли на 6,7% в 1989-1994 гг., в свете продолжавшегося уменьшения объема ВВП речь идет, по сути, о резком сокращении реальных ресурсов, предоставленных здраво-охранению. Кроме того, увеличился разрыв в ассигнованных средствах меж-ду Востоком и Западом. По имеющимся данным, уменьшается число врачей, медицинских сестер, койко-мест, госпитализаций; уменьшаются показатели занятости койко-мест и продолжительности госпитализации. Ясно, что эта тенденция почти ничего не говорит об эффективности освоения уменьшив-шегося объема ресурсов. В принципе, нехватка средств в государственном бюджете заставляет повысить уровень эффективности. Это особенно важно в настоящее время, поскольку ранее существовавшие системы характери-зовались однобокой структурой предоставления медицинских услуг. В Рос-сийской Федерации, например, расходы на стационарное лечение составляли до 70% всех расходов на здравоохранение, тогда как средний показатель в странах ОЭСР составлял 44-55% расходов на больницы и лечебно-профи-лактические учреждения.
Проблемы переходного периода в секторе здравоохранения. С начала пе-реходного периода многие проблемы в странах ЦВЕ и БСС обострились в результате: 1) либерализации цен; 2) макроэкономической стабилизации; 3) маркетизации; 4) приватизации; и 5) перестройки промышленности.
1. Либерализация цен
Снижение реальных доходов и рост цен привели к ухудшению качества питания, стрессу в семьях и возникновению финансовых барьеров на пути к услугам здравоохранения и медикаментам. Например, в Польше либерализа-ция цен и заработной платы привела к увеличению расходов на медикаменты с 12 до 30% общего объема расходов на здравоохранение. В более общем пла-не высокие темпы инфляции в большинстве стран ЦВЕ/БСС (по крайней мере, в первые годы переходного периода) создали множество трудностей структурного плана при выходе на рынки. Во многих случаях в резуль-тате этого был существенно замедлен выход иностранных поставщиков и инвесторов на эти новые рынки.
2) Макроэкономическая стабилизация
Правительства пытались уменьшить бюджетный дефицит путем сокра-щения расходов. Были урезаны бюджеты объектов общественного здраво-охранения. Сокращение объемов или ликвидация субсидий заставили пред-приятия сокращать или сворачивать те медицинские услуги, которые пре-доставлялись работникам. В рамках ранее существовавших систем здра-воохранения работники "производительного труда" имели доступ к поли-клиникам и больницам, находившимся на балансе предприятий. Качество услуг, которые предоставлялись на этих объектах здравоохранения, было, как правило, лучше, чем в общедоступных поликлиниках и больницах.
3) Маркетизация
Крах плановой экономики, при которой регулировалась купля-продажа большинства товаров и услуг, повлек за собой ряд последствий для здра-воохранения. Во многих странах стало гораздо больше продовольственных магазинов и аптек, однако этот процесс не сопровождался соответствующим ростом потенциала государства по регулированию. В результате было подо-рвано соблюдение санитарно-гигиенических стандартов. Не способствовало улучшению положения и появление большого числа частных аптек. Мно-гие медучреждения резко повысили плату за предоставляемые услуги, что не могло не сказаться на доступе к ним. В исследовании, проведенном в Киргизской Республике, говорится, что почти половина всех пациентов ис-пытывали серьезные трудности при внесении платы за госпитализацию.
4) Приватизация
Хотя приватизация объектов здравоохранения часто вела к повышению качества услуг, нередко это происходило ценой дискриминации неплате-жеспособных пациентов. Так, например, в Москве, представители нового высшего класса общества пользуются рядом суперсовременных медицин-ских услуг, поскольку они в состоянии либо вносить прямую плату, либо приобретать дорогостоящие частные медицинские страховки. Наиболее ра-зительный пример этому - одна из лучших московских поликлиник, упра-вляемая по западному образцу, где регулярный врачебный осмотр стоит 150 долл. при обязательном предварительном внесении членского взноса в размере 750-1500 долл.
В Грузии же большинство населения не может себе позволить лечение в стационаре. В то же время в стране существует лишь ограниченное число частных больниц и поликлиник. В результате этого показатели занятости койко-места находятся на уровне ниже 15%.
5) Перестройка промышленности: ухудшение качества инфраструктуры Плохое техническое обслуживание промышленных предприятий и атом-ных электростанций привело к увеличению риска возникновения аварий, опасных для здоровья человека. Серьезная опасность для здоровья возни-кает и в результате неадекватных инвестиций в объекты водоснабжения и очистные сооружения, работу по охране окружающей среды, жилищные и социальные программы.
Например, согласно сообщениям из Российской Федерации, половина на-селения страны пользуется питьевой водой, не соответствующей современ-ным микробиологическим и химическим стандартам, а 40% городских жи-телей в странах БСС живут в условиях "крайнего загрязнения окружающей среды".
Резюмируя, можно сказать, что состояние здоровья населения находится под воздействием широкомасштабных политических изменений; рассмотре-ние реформы сектора здравоохранения в любой стране должно проходить с учетом более широкого круга осуществляемых изменений.
Реформа системы здравоохранения и общественное здравоохранение. Ре-форму системы здравоохранения в ЦВЕ/БСС сравнивали с социальным экс-периментом, при проведении которого врач вводит пенициллин (т. е. рыноч-ные отношения) пациенту, у которого есть аллергия на это чудодейственное лекарство (т. е. крах рынка), зная при этом, что без лекарства пациент бы умер. Основная задача заключается в том, чтобы понять возможные по-бочные эффекты и с помощью соответствующих мер не допустить гибели пациента от этого лекарства.
Однако в целом реформы были необходимы и, если улучшится экономи-ческое положение, многие существующие проблемы будут смягчены. А пока важно разработать соответствующие стратегии общественного здравоохра-нения для каждой страны и выделить ресурсы, включая поступающие из стран-доноров, для решения вышеупомянутых проблем.
Примеры реформ системы здравоохранения
Киргизская Республика. Киргизия, имеющая население 4,7 млн. человек, принадлежит к числу беднейших стран с переходной экономикой. В период с 1989 по 1995 гг. ее национальные поступления упали на 57%. В период после провозглашенной в 1991 г. независимости, произошло снижение боль-шинства показателей состояния здоровья населения. Уменьшились также расходы на здравоохранение, выросли цены на лекарственные препараты и другие медицинские средства.
Многие международные организации-доноры предоставляли и продол-жают предоставлять помощь сектору здравоохранения. Однако, Киргизскую Республику отличает от большинства стран ЦВЕ/БСС то, что в стране бы-ла разработана Программа реформы системы здравоохранения "МАНАС", которая призвана координировать всю работу с международной помощью в контексте единого генерального плана. Вероятно, существование тако-го координационного механизма и создало несколько более благоприятные условия для начала осуществления экспериментальных программ в ряду других направлений общего процесса реформы системы здравоохранения.
Программа "МАНАС", позаимствовавшая свое название у эпической по-эмы, имеющей существенное культурное значение, призвана улучшить со-стояние здоровья населения таким образом, чтобы реформа системы здра-воохранения способствовала укреплению здоровья, социальной справедливо-сти, рациональному использованию ресурсов и сдерживанию расходов. Этот подход выбивается из общего ряда, поскольку меньше внимания уделяется перестройке системы здравоохранения в общем контексте перехода к ры-ночной экономике, а больший упор делается на традиционный комплексный процесс планирования охраны здоровья. Например, в генеральном плане про-водятся различия между кратко-, средне- и долгосрочными стратегиями. В процесс планирования были также включены аналитические исследования конкретных ситуаций и четко спланированные варианты программной дея-тельности.
В Киргизской Республике, подобно большинству государств Централь-ной Азии, отмечаются относительно высокие уровни рождаемости по срав-нению с другими странами ЦВЕ/БСС. Несмотря на долгосрочную тенден-цию снижения рождаемости и эмиграцию представителей некоренных наци-ональностей, общие темпы роста народонаселения были высокими (12,7% в период 1989-1994 гг.). Однако в 1989-1995 гг. чистые коэффициенты смерт-ности выросли, а продолжительность жизни от рождения снизилась с 68,5 до 66 лет. Хотя коэффициенты детской смертности существенно снизились за тот же период, заболеваемость инфекционными болезнями (сифилис, ту-беркулез и бруцеллез) резко возросла.
При изучении статистики причин смерти в Киргизии в период 1989-1993 гг. становится ясно, что 35% роста смертности среди мужчин приходится на сердечно-сосудистые заболевания, а 56% - на "прочие при-чины" . 58% увеличения смертности женщин также объясняется "прочими причинами". Кроме того, в докладе ПРООН "Развитие людских ресурсов в Киргизской Республике в 1997 г." указывается, что алкоголизм и нарко-мания приобретают масштабы национальной трагедии. Смертность из-за алкогольного отравления выросла с 3,5 до 6,4 на 100 тыс. чел. в период 1992-1996 гг. На совести нетрезвых водителей - примерно половина людей, погибших в дорожно-транспортных происшествиях; около 30% самоубийств совершаются в состоянии опьянения. Кроме того, тревожными темпами ра-стут наркомания и проституция, тем самым увеличиваются потенциальные возможности распространения венерических заболеваний и СПИДа.
До 1991 г. Киргизской Республике были присущи все проблемы, харак-терные для БСС: жесткое планирование на основе зачастую произвольных норм, колоссальная расточительность и привычно низкое, неудовлетвори-тельное качество предоставляемых услуг.
После получения страной независимости правительство признало сроч-ную необходимость проведения реформы системы здравоохранения и в 1992 г. приняло три закона: закон об охране здоровья населения Киргиз-ской Республики; закон о медицинском страховании и закон о санитарии. Закон о медицинском страховании так и не был реализован, несмотря на то, что в нем ставится задача финансирования посредством системы обяза-тельного и добровольного страхования здоровья. В законе об охране здоровья изложены общие правовые рамки и определены функции и обязанности раз-личных государственных органов. В законе о санитарии задачи санитарного контроля и экологической защиты возлагаются на одно из управлений ми-нистерства здравоохранения.
Как и в других странах БСС, наиболее сложная проблема, стоявшая перед Киргизией в переходный период, заключалась в решении проблемы адаптации системы здравоохранения при одновременном удовлетворении по-требностей населения в медицинском обслуживании и улучшении состояния здоровья в условиях снижения объемов реальных расходов на здравоохране-ние. В 1990-1994 гг. реальные расходы на здравоохранение на душу населе-ния (в ППС) снизились больше чем на половину (с 136 долл. до 62 долл.). 70% этого небольшого объема средств было израсходовано в больницах.
В отличие от "резкого прорыва", происшедшего в других государствах, в программе реформы здравоохранения "МАНАС", отмечалось, что на подго-товку страны к системе национального страхования здоровья (НСЗ) потре-буется время. Киргизские эксперты, опираясь на поддержку консультантов из Европейского отделения ВОЗ, решили, что в краткосрочной перспективе важно сохранить государственные характер собственности и финансирова-ние при одновременном содействии повышению эффективности выделяемых ресурсов. Ими было рекомендовано в краткосрочном плане использовать стратегию медицинских контрактов, предполагающих отделение процесса предоставления медицинских услуг от их финансирования. В долгосрочной перспективе они рекомендовали апробировать различные варианты страхо-вания, а затем, в случае достижения относительной экономической стабили-зации, перейти к введению системы страхования здоровья.
Уже в 1994 г. правительство Киргизии запросило помощь на пробные ре-формы здравоохранения. На эту просьбу откликнулась программа реформ "Здрав", организованная ЮСАИГ, предложив провести эксперимент в Иссык-Кульской области, где проживает 410 тыс. человек. Город Каракол и прилегающие районы были объявлены "зоной проведения эксперимента", там были проведены следующие реформы:
- создание устойчивого фонда страхования здоровья;
- проведение реформы оплаты труда врачей и других медработников в целях создания системы стимулирования и изменения отношений между правительством, медучреждениями, врачами и потребителями их услуг;
- создание кабинетов охраны здоровья семьи (КОЗС), призванных пре-доставлять первичные медицинские услуги.
В рамках экспериментального проекта программы "Здрав" была приме-нена новая система оплаты труда врачей и других медработников. При этом каждый КОЗС имел свой бюджет; больницы получали оплату в зависимо-сти от количества госпитализаций, с корректировкой на тяжесть состояния госпитализируемых пациентов. Крупные поликлиники, где раньше предо-ставлялась, в основном, специализированная помощь, были преобразованы в небольшие, районные КОЗС; население имело возможность выбрать один из них. По состоянию на 1996 г. насчитывалось 28 КОЗС, в которых работа-ли 66 врачей, 13 сотрудников-управленцев и 68 медсестер. Апробированная в ходе эксперимента система оплаты труда привела к конкуренции между КОЗС и больницами, в результате этого сложился рынок медицинских услуг и наметился переход от стационарного к амбулаторному лечению.
В добавление к этому, Киргизская Республика получила заем от Всемир-ного банка на реформу сектора здравоохранения. Значительная часть этих средств будет вложена в распространение реформы системы оплаты тру-да медработников на Бишкекскую и Чуйскую области. В рамках програм-мы "Здрав" продолжается работа по созданию фонда базового страхования здоровья (БСЗ), разрабатывается прейскурант услуг врачей-специалистов и диагностических анализов в амбулаторных учреждениях, создаются си-стемы медицинской информации. Пока не ясно, приведут ли такие экспери-ментальные программы к существенному улучшению системы здравоохра-нения, уже не говоря об улучшении состояния здоровья населения. Тем не менее подход "МАНАСА" к проведению реформы здравоохранения предста-вляется новаторским и перспективным. Успех вышеупомянутой и других экспериментальных программ свидетельствует о том, что правительство Киргизии делает все возможное в нынешних непростых условиях.
Российская Федерация. Важный объект, подлежащий изучению, - Рос-сийская Федерация. Эта страна не только самая населенная в ЦВЕ/БСС, но и с наиболее острым кризисом состояния здоровья населения и смерт-ности. Поэтому страна прилагала огромные усилия по перестройке своей системы здравоохранения. В процессе реформ в России больше внимания уделялось изменению финансирования и организации системы здравоохра-нения, и меньше - разработке стратегии улучшения состояния здоровья населения.
В 1989 г. продолжительность жизни от рождения мужчин и женщин в России составляла 64,2 и 74,5 лет соответственно, т. е. на 8 и 4 года меньше, чем в Западной Европе. К 1994 г. показатели ПЖР для мужчин и женщин уменьшились до 57,6 и 71,7 лет соответственно. Вместе с тем, в 1989 г. ко-эффициент детской смертности составлял 17,8 на 1000 рождений и был в более чем в два раза выше среднего общеевропейского показателя. К 1994 г. коэффициент детской смертности вырос до 18,6 смертей на 1000 рождений. Продолжительность жизни мужчин в России оказалась ниже продолжитель-ности жизни мужчин в Египте, Индии и Боливии; а разница в продолжи-тельности жизни мужчин и женщин составила почти 14 лет. Этот факт показывает, что Россия превращается в страну вдов.
При описании кризиса состояния здоровья населения и смертности в Рос-сийской Федерации необходимо сделать две оговорки. Во-первых, важно по-мнить о том, что в России, как и в большинстве других стран ЦВЕ/БСС, еще до начала переходного периода наметились долгосрочные тенденции ро-ста смертности. Показатель продолжительности жизни от рождения жен-щин не изменялся, а мужчин - постепенно снижался. Необычно быстрый рост продолжительности жизни в середине 80-х годов иногда объясняют се-рьезным сокращением алкоголизма в результате введения ограничений на продажу алкогольных напитков. Однако начиная с 1989-1991 гг. продол-жительность жизни мужчин вновь стала снижаться, продолжительность жизни женщин вновь оставалась без изменений. В 1991 г. ускорился рост показателей смертности. В отличие от тенденций в допереходный период в 1990-1995 гг. была ещё отмечена "избыточная смертность", составившая 2,3 млн. смертей.
Во-вторых, при анализе кризиса смертности легко заметить значитель-ные диспаритеты между регионами. Чистые коэффициенты смертности бы-ли гораздо ниже на промышленном Севере по сравнению с Центрально-Чер-ноземным регионом. Однако в период 1980-1992 гг. средний процентный прирост этих коэффициентов был гораздо выше на урбанизированных Севе-ре и в Центральном регионе, где перестройка промышленности шла более быстрыми темпами по сравнению с Волжским и Центрально-Черноземным регионам с преобладающим сельским населением.
В 1995 и 1996 гг. продолжительность жизни от рождения вновь стала расти и достигла 59,6 лет для мужчин и 72,7 для женщин; детская смерт-ность снизилась до 17%. Несмотря на эти небольшие успехи, достигнутые в последнее время, есть основания полагать, что самый тяжелый этап еще не пройден. К сожалению, ухудшение состояния здоровья населения скорее все-го будет продолжаться, главным образом в результате роста инфекционных болезней.
В последнее время резко увеличилась заболеваемость сифилисом, тубер-кулезом и СПИДом. Достаточно полных и достоверных данных для проведе-ния развернутой оценки масштабов этой проблемы нет, однако, несомненно, существуют основания для беспокойства. Так, например, в докладе ПРООН "Развитие людских ресурсов в Российской Федерации в 1997 г." отмечается, что заболеваемость сифилисом в 90-е годы выросла на 311%. Предполагают, что этот показатель вырос на 2300-2500% в период 1991-1995 гг. и на 48% в период 1995-1996 гг.
Незалеченный сифилис может привести к нарушению функций организ-ма, включая слепоту, болезни сердца и церебральные повреждения. Сифилис также несет большую опасность для новорожденных и детей младшего воз-раста. Не менее опасно для детей и то, что иммунизация от краснухи не предусмотрена в календаре прививок, действующем в России. Хотя досто-верные данные по гонорее отсутствуют, полагают, что болезнь имеет ши-рокое распространение, поскольку известно, что заболеваемость гонореей, обычно по крайней мере в два раза превосходит заболеваемость сифили-сом. Кроме того, в регионе отсутствуют возможности четкой диагностики и регулярного лечения гонореи. Эти факторы риска в сочетании с плохой эко-логией, недоеданием и в целом плохим состоянием репродуктивного здоровья женщин, находят отражение в сообщениях о том, что 75% всех беременных женщин сталкиваются с осложнениями во время беременности и лишь 37,6% новорожденных появляются на свет практически здоровыми.
Заболеваемость туберкулезом также выросла до опасного уровня. Со-гласно исследованиям, уровень инфицирования туберкулезом в 10 раз пре-вышает уровень, отмеченный в Соединенных Штатах.
Согласно подготовленному в 1997 г. и неопубликованному докладу Ми-нистерства внутренних дел, озаглавленному "Эпидемический туберкулез в России", заболеваемость туберкулезом вырастет в 50 раз по сравнению с нынешним уровнем, смертность возрастет в 70 раз, детская смертность увеличится в 90 раз. Если эти предсказания осуществятся, то смертность от туберкулеза превысит совокупную смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний в России в 1995 г. В этом случае Российская Федерация станет единственной страной мира, которая, одержав победу над эпидемиями, может вернуться к такой ситуации, когда уровень смертно-сти от инфекционных болезней может превысить уровень смертности от хронических неинфекционных заболеваний.
СПИД распространяется быстрее, чем сифилис или туберкулез. В 1995 г. было выявлено 195 случаев инфицирования ВИЧ. В 1996 г. этот показатель вырос до 1535, а в первые пять месяцев 1997 г. - до 2000. По оценкам, к июню 1997 г. примерно 4000 человек было инфицировано ВИЧ. Согласно оценке тогдашнего министра здравоохранения Т. Дмитриевой, к 2000 г. в стране должно было быть не менее 800 000 случаев инфицирования ВИЧ. Да-же если бы эта оценка оказалась преувеличенной, последствия могут быть разрушительными в свете роста беспорядочных половых связей, проститу-ции, внутривенного употребления наркотиков, в условиях отсутствия четко организованных кампаний по профилактике болезней и действенного их ле-чения.
В одном из исследований ВОЗ указывается, что в Российской Федерации отмечен самый высокий в ЦВЕ/БСС уровень смертности мужчин (42%) по причине табакокурения. В России также отмечен самый высокий в мире уровень потребления алкогольных напитков на душу населения. В 90-е го-ды явление алкоголизма приобрело в России еще более острый характер. И данные, поступающие из России, и общее мнение специалистов указы-вают на то, что этот "фактор риска" является одной из причин высокого уровня смертности. Нездоровая диета, плохое питание, общий пессимизм и распространившееся неверие в завтрашний день также являются фактора-ми, негативно влияющими на медицинскую статистику.
Начиная с 1990-1991 гг. основной темой дебатов по национальной рефор-ме здравоохранения в Российской Федерации стал переход к системе страхо-вания здоровья как стратегии дополнения неадекватного финансирования за счет общих бюджетных поступлений. Много говорилось о том, что необхо-димо перейти к децентрализованному управлению, с тем чтобы в процессе принятия решений шире учитывать местные потребности. Особое место и значение было отведено введению контрактных моделей страхования и воз-мещения расходов по итогам работы - в целях стимулирования врачей и медучреждений к предложению более широкого спектра услуг.
В 1991 г. был принят Закон о страховании здоровья, в 1993 г. в него были внесены поправки. В этом Законе всему населению страны дается право на страхование, тем самым закладываются правовые основы реформы сектора здравоохранения. По сути, Законом устанавливается новая система финан-сирования здравоохранения, основанная на подоходном налоге, взимаемом с работодателей и местных органов самоуправления и используемом для стра-хования работников. Собранные таким образом средства поступают в феде-ральный "уравнительный фонд" и недавно созданные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Эти средства должны обеспечить финан-сирование здравоохранения по всей территории Федерации, за исключением тех услуг, которые будет предоставлять традиционная система обществен-ного здравоохранения.
Как ожидается, фонды ОМС будут создавать местные филиалы или привлекать частные страховые компании для "принятия на страхование" работодателей, а затем от их имени будут выплачивать компенсацию, вести мониторинг и закупать услуги лиц и организаций, предоставляющих меди-цинское обслуживание. Для этого каждый фонд ОМС выплачивает страхо-вым компаниям и агентствам, которым поручена организация медицинского обслуживания и управления им, подушный платеж на каждого застрахован-ного члена с корректировкой по возрасту/полу. Учитывая местные особен-ности, эти новые финансовые рамки смогли обеспечить беспрецедентный уровень региональной автономии и тем самым приступить к разработке экспериментальных проектов, например в Кузбассе. При этом пополнение фондов ОМС средствами и управление ими остается под контролем мест-ной администрации. Создание подобного рода рамок привело к увеличению диспаритетов в финансировании, стала реальной опасность дезинтеграции российской общенациональной системы. Пока не ясно, будет ли это на пользу стране или во вред.
К январю 1995 г. территориальные фонды ОМС функционировали в 86 из 89 областей Федерации. Почти половина населения была застрахована в системе ОМС. Среди работодателей уровень соблюдения правил стра-хования составил 91%. Однако местные органы самоуправления, которые должны были внести плату за 56% населения, уплатили лишь за 24% лиц, застрахованных в системе ОМС. В период 1993-1994 гг. средства, выделен-ные системой ОМС учреждениям здравоохранения, выросли с 28 до 75% общих расходов фондов. Однако, выделение средств лицам и учреждениям, предоставляющим медицинские услуги, пока плохо координируются, что ве-дет к снижению эффективности системы. Таким образом, одна из основных целей российской реформы здравоохранения остается не реализованной и ее выполнение затягивается.
Один из наиболее сильных аргументов в поддержку перехода от выделе-ния средств за счет общих налоговых поступлений к страховым платежам работодателей заключался в необходимости улучшения финансирования сек-тора здравоохранения. Тем не менее в 1997 г. на фонды ОМС пришлось лишь 30% общих расходов на здравоохранение. При этом следует напомнить о том, что объем реальных расходов на здравоохранение уменьшился. Эти факто-ры, наряду с рядом других показателей, свидетельствуют о продолжении снижения потенциала сектора здравоохранения по обеспечению медицинско-го обслуживания.
Еще один аргумент в пользу перехода к обязательным платежам, вноси-мым работодателями в фонды ОМС, заключался в признании неспособности, проявившейся в 80-е годы, центральной государственной власти управлять системой здравоохранения и в желании передать эти функции местной адми-нистрации, благотворительным организациям или даже частному сектору. Подобный аргумент становится вполне понятным в свете проблем, связан-ных с государственным управлением старой российской системой здраво-охранения (например, неадекватное руководство, коррупция, низкий уровень престижа и морального облика медработников, низкий уровень медицинских знаний и технологий, дефицит медикаментов и медтехники и т. д.). Одна-ко полагать, что перестройка системы здравоохранения каким-то образом урегулирует кризис состояния здоровья населения и смертности, означало бы примерно то же, что надеяться на то, что "пациенту с протезированной ногой поможет наложенный на нее лейкопластырь".
Кризис состояния здоровья населения и смертности в Российской Феде-рации был изучен более тщательно по сравнению с кризисом в любой другой стране БСС. Исследователи так и не пришли к единому мнению в отношении причин этого кризиса. Реформаторами же так пока и не согласован вопрос о том, какие новые структуры нужны системе здравоохранения. Предста-вляется, что ничем так не пренебрегали в прошлом и ничто так не нужно сегодня, как структуры, ответственные за укрепление здоровья населения. К сожалению, гораздо больше финансовых и интеллектуальных ресурсов бы-ло вложено в разработку новой системы здравоохранения по сравнению с разработкой стратегии улучшения состояния здоровья населения. Имеются серьёзные основания полагать, что реализация энергичных мер по предупре-ждению алкоголизма и табакокурения, а также пропаганда здорового пита-ния увеличат продолжительность жизни в Российской Федерации. В свете этого предлагалось разработать такую стратегию общественного здраво-охранения, где бы основной упор был сделан на: 1) усиление соблюдения медико-санитарных норм, применение их для переориентации системы здра-воохранения с лечения в стационарных учреждениях на профилактическую работу; 2) разработку показателей состояния здоровья и соответствующих стратегий по их достижению; 3) улучшение питания и борьбу с недоеданием; 4) выправление недостатков в программе иммунизации.
Политика здравоохранения в БСС и ЦВЕ: возможности и цели
Необходимость стратегии охраны общественного здоровья. Во многих странах ЦВЕ/БСС велась лишь минимальная работа по изысканию и выде-лению ресурсов на разработку стратегии охраны общественного здоровья. Этот факт достоин сожаления - ведь именно сейчас растет понимание то-го, что ряд проблем, связанных, в частности, с загрязнением окружающей среды и СПИДом, может привести к значительному ухудшению состояния здоровья населения.
В свете широких масштабов кризиса состояния здоровья населения и смертности в ЦВЕ/БСС существует неотложная необходимость укрепления программ охраны общественного здоровья, которые призваны обеспечивать предупреждение болезней и укрепление здоровья. Два основополагающих аспекта общественного здоровья - профилактические программы и "ра-бота на низовом уровне" - нуждаются в доработке. Предупреждение забо-леваний и травм осуществляется главным образом посредством стратегий охраны здоровья и санпросвещения. В основе охраны здоровья - тради-ционные программы общественного здравоохранения, такие как борьба с инфекционными болезнями, а также меры по гигиене питания, экологиче-ской гигиене, коммунальной гигиене и гигиене труда. В основе санитарного просвещения лежит пропаганда здорового образа жизни - отказ от курения и чрезмерного потребления спиртных напитков, безопасная половая жизнь и т. д. Здесь также необходимо упомянуть и предоставление первичных медико-санитарных услуг, таких как вакцинация детей и взрослых, охра-на здоровья матери и ребенка, лечение венерических заболеваний и СПИДа. Наконец, "работа на местном уровне" означает географические, институци-ональные и социальные рамки, в которых реализуются эти программы.
Поскольку реформа здравоохранения в ЦВЕ/БСС направлена на улуч-шение состояния здоровья населения, программы охраны общественного здоровья нуждаются не только в укреплении, но и в интеграции в рефор-мированную систему здравоохранения. Поскольку все программы охраны общественного здоровья требуют в той или иной форме коллективных дей-ствий, они всегда будут характеризоваться тесным взаимодействием с го-сударственным сектором, даже если когда-нибудь главенствующую роль в предоставлении личных медицинских услуг будет играть частный сектор. Адекватные стратегии охраны общественного здоровья не должны разраба-тываться и осуществляться исключительно государственным или частным секторами. Задача заключается в том, чтобы найти оптимальное сочетание направлений деятельности государственного и частного секторов, обеспе-чивающее так называемую "непрерывность и преемственность политики и программ".
Существует широкий спектр вариантов распределения обязанностей между государственным и частным секторами. Независимо от основопола-гающих установок и организации работы, социальная защита и охрана окру-жающей среды остаются обязанностью, главным образом, государственного сектора, призванного решать эти задачи в контексте своей законодательно-регламентирующей деятельности.
Важность роли дееспособного государства в секторе здравоохранения. Одна из задач, решавшихся наиболее последовательно в процессе реформ системы здравоохранения в странах ЦВЕ и БСС, заключалась в дистанци-ровании государства от сектора здравоохранения. Такая глубинная реакция на наследие коммунистического режима вполне понятна, однако возникает парадокс, который был проанализирован в контексте процесса приватизации в регионе:
"Мы сталкиваемся с глубоким парадоксом, который представляет наибо-лее фундаментальное всеохватывающее препятствие экономической транс-формации в Восточной Европе: важнейший шаг в процессе перехода к са-мостоятельно функционирующей рыночной экономике не может быть совер-шен рыночными силами самостоятельно. Единственная достаточно могуще-ственная сила, способная "запустить" рыночные силы, - само государство, роль которого впоследствии должна уйти на второй план. Однако по целому ряду причин государство может оказаться не в состоянии выполнить эту задачу".
Даже в самых "рыночных" системах здравоохранения, как, например, в США и Швейцарии, государство продолжает выполнять многие важные функции в системе здравоохранения начиная с финансирования значитель-ной части расходов на охрану здоровья и кончая прямым предоставлением медицинских услуг в государственных больницах и обеспечением охраны здоровья в ряде государственных учреждений. Пожалуй, важнейшая функ-ция государства - регулирующая деятельность, обеспечивающая защиту условий, необходимых для успешного функционирования рынков. В этом смысле контроль за сектором здравоохранения и его регулирование явля-ется гигантской задачей во всех странах ОЭСР в отношении не только обеспечения "равных возможностей для всех", но и ведения биомедицин-ских исследований, разработки и обеспечения выполнения стандартов, рас-пространения информации и обеспечения известного уровня отчетности в выделении государственных средств.
Несмотря на то что Соединенные Штаты занимают одно из последних мест среди стран ОЭСР по доле государственного финансирования в общем объеме расходов на здравоохранение, эта доля составляет 45% всех расходов на здравоохранение. И хотя США часто рассматривают как пример частной системы здравоохранения, примерно одна треть всех койко-мест в больни-цах приходится на государственный сектор. Кроме того, примером стра-тегической роли, которую играет правительство в системе здравоохране-ния, является работа Федеральной службы общественного здравоохранения США, включая Центр по борьбе с заболеваниями, Федеральную администра-цию по медикаментам, Национальный институт здоровья, а также штатные и городские департаменты общественного здравоохранения.
При осмыслении адекватной стратегии деятельности правительства в урегулировании кризиса состояния здоровья населения и смертности в стра-нах с переходной экономикой полезно напомнить о различии, которое су-ществует между двумя видами программной деятельности: деятельность, в процессе которой возникают "обратные связи", и деятельность, при ко-торой возникают "перспективные связи". В области охраны здоровья под "обратными связями" понимают традиционные программы укрепления здо-ровья, включая оценку вредного воздействия окружающей среды и борьбы с ним, обеспечение чистоты питьевой воды, очистку сточных вод, организа-цию санитарно-просветительских кампаний, иммунизацию, профилактиче-ские услуги, охрану здоровья матери и ребенка и других уязвимых групп. Под "перспективными связями" имеют в виду предоставление медицинско-го обслуживания и стационарных услуг. Иными словами, программная де-ятельность, при которой возникают "обратные связи", направлена на недо-пущение гибели и болезни людей, тогда как при "перспективных связях" основной упор делается на лечебную и реабилитационную работу.
Одна из стратегий улучшения состояния здоровья населения заключает-ся в облегчении нищеты и повышении уровня образования, в особенности женщин, т. е. в содействии программной деятельности, создающей "обрат-ные связи" за границами сектора здравоохранения; такой подход широко известен как "межсекторальный подход ВОЗ". Однако проблему нищеты не-возможно решить без одновременного улучшения общего состояния здоровья населения. Задача разработки соответствующей стратегии в области здра-воохранения для постоянно беднеющего населения сводится, таким образом, к установлению необходимого равновесия между видами деятельности, со-здающими "прямые" и "обратные связи".
До сих пор большинство правительств стран ЦВЕ/БСС, как правило, стремились к проведению политики "перспективных связей" в секторе здра-воохранения и стремились переложить значительную часть ответственно-сти на плечи недавно созданных неправительственных организаций, органи-заций страхования здоровья и частного сектора. Хотя эта работа и является одним из важных аспектов реформы здравоохранения, она не должна вестись в ущерб другим аспектам. Растет потребность в дееспособном государстве, которое бы укрепляло программную деятельность, ведущую к возникнове-нию "обратных связей". А это требует от государства сохранения за собой активной роли в деле обновления программы охраны общественного здоро-вья.
Нищета переходного периода? - ООН.- 1998 .- С. 46-72.
